国民健康保険で受けられる給付について

国民健康保険（国保）はいつ起こるかわからない病気やけがに備えて、加入者のみなさんがお金を出し合い、必要な医療費などにあてる助け合いの制度です。病院の窓口で保険証を提示すれば、かかった医療費の一部を支払うだけで安心して医療を受けることができます。

国民健康保険に加入する人

注釈：次の事項に該当しない人は国民健康保険に加入しなければなりません。

・職場の健康保険（健康保険組合、共済組合など）に加入している人

・船員保険に加入している人

・医師、歯科医師、建設、左官などの国保組合に加入している人

・上記の保険の被扶養者

・後期高齢者医療制度に加入している人

・生活保護を受けている世帯

療養の給付

病院などの窓口で保険証（又はマイナ保険証又は資格確認書）を提示して治療を受けた時の治療にかかった医療費の自己負担は次のとおりです。

療養費の支給

次のような場合は、全額自己負担した後、保険医療課窓口へ申請すれば審査され、7割～ 8割が支給されます。

• 急病などで保険証（又はマイナ保険証又は資格確認書）を持たずに治療を受けたとき。（海外渡航中の治療を含む）
• お医者さんが治療上必要と認めた補装具代がかかったとき。
• はり・灸・マッサージなどを受けたとき。（医者の同意が必要）

出産育児一時金の支給

被保険者が出産したとき、子供1人につき48万8千円（ただし、産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合は50万円）が支給されます。妊娠85日以降であれば死産・流産でも支給されます。

なお、原則として「出産育児一時金」を出産された医療機関へ直接支払いとなります。

葬祭費

被保険者が死亡したとき、葬儀を行った人に3万円が支給されます。

高額療養費

医療費が高額になったとき、自己負担の限度額を超えた分が高額療養費として、あとから支給されます。

自己負担の限度額は、70歳未満の人の場合と70歳以上の人の場合で異なります。

70歳未満、70歳以上現役並み所得者1および70歳以上現役並み所得者2の人は、「限度額適用認定証」を国保担当窓口に交付申請し医療機関に提示することにより、一医療機関での支払いが自己負担限度額までとなります。ただし、保険料を滞納していると、交付されない場合があります。

なお、マイナ保険証を利用すれば、ご本人の情報提供に同意することで、交付申請なく支払いを自己負担限度額までとすることができます。ぜひマイナ保険証をご利用ください。ただし、保険料を滞納している等、適用されない場合があります。

70歳未満の人の場合

注釈：過去12か月間に、1つの世帯で高額療養費の支給が3月以上あったときは、4月目からは限度額が変わります。

自己負担額の計算のしかた

• 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
• 2つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算します。
• 同じ医療機関の場合でも、入院・外来・歯科ごとに別計算します。
• 保険診療の対象外のもの（入院時の差額ベッド料など）や入院時の食事代は、高額療養費の対象にはなりません。

注釈：1つの世帯内で、同じ月に自己負担額2万1千円以上を2回以上支払ったときは、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

70歳以上の人の場合

注釈：現役並み所得者・・・同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる人。

ただし、70歳以上75歳未満の国保被保険者の収入の合計が、単身世帯の場合年収383万円未満、2人以上の世帯の場合年収520万円未満である場合を除きます。

注釈：低所得2・・・70歳以上75歳未満の人で、世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人（低所得者1以外の人）。

注釈：低所得1・・・70歳以上75歳未満の人で、世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の所得が一定基準以下の世帯に属する人。

自己負担額の計算のしかた

• 月の1日から末日まで、暦月ごとの受診について計算します。
• 外来は個人ごとに計算しますが、入院を含む自己負担限度額は世帯で合算します。
• 病院・診療所・歯科の区別はありません。また、調剤薬局の自己負担額も合算します。
• 保険診療の対象外のもの（入院時の差額ベッド料など）や入院時の食事代は、高額療養費の対象にはなりません。

70歳未満の人と70歳以上の人が同じ世帯にいる場合

自己負担額の計算のしかた

70歳未満と70歳以上で世帯合算する場合は、 (1) 70歳以上の人の外来について個人ごとに計算します。 同じ月に医療機関で支払った一部負担金を個人ごとに合計し、限度額を超えたときは、超えた金額が高額療養費となります。 (2) 70歳以上の人の外来と入院が複数ある場合は合算します。 同じ月に、70歳以上の人の受診が外来と入院などで複数ある場合は、(1)の計算後、さらに、入院の負担額を含めて一部負担金を70歳以上の人の受診分だけ合算し、自己負担限度額を超えたときは、超えた金額が高額療養費となります。 (3) 70歳未満の人の自己負担限度額と合わせて計算します。 同じ世帯の70歳未満の人の医療機関に支払った一部負担金のうち、同じ月に21,000円以上となる一部負担金が複数あれば、世帯で合算することができます。(1)と(2)との合算額が自己負担限度額を超えたときは、超えた金額が高額療養費となります。 高額療養費の支給申請には、保険証（又はマイナ保険証又は資格確認書）、医療機関へ支払った領収書、口座番号、が必要になります。なお、診療を受けた月の翌月1日から2年を過ぎると申請ができません。

入院したときの食事代

入院したときの食事代は、他の診療や薬にかかる費用などとは別に定額自己負担となります。

(70歳以上の被保険者は、高額療養費の低所得2はB欄、低所得1はC欄、B ・Cいずれにも該当しない人はA欄) 注釈：住民税非課税世帯等の人は「標準負担額減額認定証」、70歳以上75歳未満の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので市役所の保険医療課で申請してください。

なお、マイナ保険証を利用すれば、ご本人の情報提供に同意することで、交付申請なく該当の自己負担とすることができます。ぜひマイナ保険証をご利用ください。ただし、保険料を滞納している等、適用されない場合があります。

注釈：療養病床に入院する65歳以上の高齢者の人は、食費(食材料費+調理費)と居住費(光熱水費)の一部を負担すること

になります。

療養病床入院時の食費・居住費の標準負担額

療養病床とは… 精神病床・感染症病床及び結核病床以外の病床であって、主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるための病床のことです。

（注）一部医療機関では450円

一部負担金の減免など

震災、風水害などの災害や事業の休廃止・失業などの理由により、収入が著しく減少したため生活が著しく困難になり、市が定めた基準に該当する世帯については、一部負担金の減免などを受けられる制度があります。

減免などを受けるためには、収入額などの条件があり、また、申請が必要です。詳しい内容につきましては、市役所保険医療課の窓口でご相談下さい。

対象となる人は

• 国民健康保険の加入者で65歳未満の人
• 厚生年金や各種共済組合などの年金を受けられる人で、その加入期間が20年以上もしくは40歳以降10年以上ある人
• 退職被保険者の65歳未満の被扶養者（被扶養者とは退職被保険者の3親等内親族で、おもに退職被保険者の収入によって生活する人を指します。）

医療機関にかかると

医療機関の窓口で支払う一部負担金は次のよう

になります。

義務教育就学前は、2割の自己負担。

注釈：退職者医療制度は平成20年4月に廃止となり、平成26年度末までの経過措置期間が終了したため、平成27年度以降の新規適用はありません。ただし、平成26年度末までの対象者や、この制度に該当することが判明した場合は適用し、65歳到達までは資格が継続されます。

交通事故など、第三者の行為によって負傷した場合でも国保の保険証（又はマイナ保険証又は資格確認書）で医療機関等にかかることができますが、治療費については本来、加害者が支払うものです。国保が一時的に立て替え、後日加害者に請求するため、国保の保険証（又はマイナ保険証又は資格確認書）で医療機関等にかかられた方は、保険医療課に届け出が必ず必要です。

届け出に必要なもの

1. 第三者の行為による被害(傷病)届 (PDF：130.6KB)
2. 交通事故証明書
3. 人身事故証明書入手不能理由書 (PDF：330.1KB)（物損事故の場合のみ）
4. 事故現場見取図及び発生状況書 (PDF：62.4KB)
5. 個人情報に関する同意書 (PDF：131.8KB)
6. 誓約書 (PDF：108.8KB)
7. 保険証（又はマイナ保険証又は資格確認書）
8. 印鑑

接骨院・整骨院(柔道整復師)での施術には、保険医療の対象となる場合と、対象外の場合がありますので、ご注意願います。

健康保険が使える場合

で、柔道整復師の施術を受けた時に限り、健康保険の給付対象となります。(業務上災害及び通勤災害の場合を除く)

• 骨折・不全骨折・脱臼(医師の同意が必要)

応急手当の場合は医師の同意は不要ですが、応急手当後の施術には医師の診療を受けた上での同意が必要です。

• 打撲・ねんざ・挫傷(肉離れなど)

健康保険が使えない場合

次の様な場合は、健康保険では受けられないので、

になります。

• 日常生活による単なる疲れ、肩こり、腰痛、体調不調
• スポーツによる筋肉疲労・筋肉痛
• 病気(神経痛・リウマチ・五十肩・ヘルニア等)からくる痛みやこり
• 脳疾患後遺症等の慢性病
• 症状の改善が見られない長期の施術(応急処置を除く)

接骨院・整骨院で健康保険を使うときに注意すること

1.負傷原因を正確に伝えましょう

外傷性の負傷でない場合や、負傷原因が労働災害や通勤災害に該当する場合は、健康保険は使えません。また、交通事故に該当する場合はご連絡をお願いいたします。

2.必ず請求内容を確認してから、委任状欄に署名しましょう

施術内容を確認した皆様の署名または捺印がある場合のみ、療養費を国民健康保険から接骨院・整骨院に支払います。

• 支払った金額と自己負担額が合っているか
• 受診回数は合っているか
• 負傷名・負傷原因は正しいか
• 施術内容が合っているか

を確認し、療養費支給申請書の「委任欄」に自分で署名または捺印しましょう。

3.領収書は、必ずもらいましょう

医療費通知と内容を照合しましょう。領収書は、所得税等の申告で医療費控除の対象となりますので、大切に保管しましょう。

4.施術が長期にわたる時は、医師の診察を受けましょう

症状改善が見られない長期の施術の場合、他の要因も考えられますので、病院等の診察を受けましょう。

整骨・接骨・鍼灸院などでの受診内容確認にご協力を

市では、医療費の適正化のため、整骨・接骨・鍼灸院などでの受診について奈良県国民健康保険団体連合会に委託して内容の点検をしています。その資料とするために、受診された人にアンケート文書をお送りする場合があります。

奈良県国民健康保険団体連合会から文書が届いた際は、受診内容を確認のうえ、回答にご協力お願いします。

また、日頃から、受診記録や領収書は一定期間保管されますようお願いします。

資格喪失後受診による医療費の返還について（不当利得による医療費返還請求）

社会保険等への加入や天理市外へ転出された人が、天理市の国民健康保険（国保）の資格がなくなったにもかかわらず、天理市国保の保険証（又はマイナ保険証や資格確認書）を使用して医療機関等を受診した場合や、遡って天理市国保の資格を喪失した場合に、天理市が医療機関等へ支払った医療費（7割～8割）を返還していただきます。

これを「不当利得」と呼びます。
不当利得は、民法第703条の規定（不当利得の返還義務）により、天理市から医療費として保険給付した金額を請求しますので、返還する必要があります。

なお、天理市へ返還した保険給付費は受診時に加入していた健康保険の保険者へ請求することができます。

（注）原則として時効（医療機関で支払いをした日の翌日から2年）を経過すると請求権が消滅します。時効により加入時の保険者へ請求ができない場合でも、天理市が負担した保険給付分（7割～8割）については、天理市に返還しなくてはなりません。

・民法第703条（不当利得の返還義務）

法律上の原因なく他人の財産または労務によって利益を受け、そのために他人に 損失を及ぼした者は、その利益の存する限度においてこれを返還する義務を負う。

資格喪失後受診とは（不当利得はどんなときに発生するか）

1. 会社に就職して社会保険に加入したが、保険証が手元に届かなかったため天理市国保の保険証（又はマイナ保険証や資格確認書）を使って受診した。
2. 遡って社会保険の扶養認定を受けたため、天理市国保の資格を遡って喪失した。
3. 社会保険に加入したが、天理市国保脱退の手続きを知らず、天理市国保の保険証（又はマイナ保険証や資格確認書）を使って受診した。
4. 天理市外に転出したが、次の転入先の資格確認書等の交付を受ける前に天理市国保の保険証（又はマイナ保険証や資格確認書）を使って受診した。

など、天理市の資格を喪失した後に、天理市国保の保険証（又はマイナ保険証や資格確認書）を使って受診した場合が該当します。

返還手続きの流れ

1．資格喪失後に天理市国保を使って医療機関等を受診された方に、天理市から「国民健康保険医療費の返還請求について」を送付します。

2．期日までにご来庁いただき、返還請求分の医療費を天理市にお支払いいただきます。

3．お支払いの確認がとれましたら、「診療報酬明細書（レセプト）」をその場でお渡しします。領収書は翌日以降ご自宅へ郵送いたします。

4．返還していただいた医療費は、受診時に加入していた健康保険組合等に請求することができますので、 「診療報酬明細書（レセプト）」と「領収書」を提出し、受診日の翌日から2年以内に支給申請してください。

（注）請求方法等の詳細については、申請先の健康保険組合等にご確認ください。

なお、受診日時点で加入していた健康保険の保険者が、全国健康保険協会（協会けんぽ）の場合に限り、受診時に加入していた健康保険の保険者と天理市との間で調整する精算方法が適用できます（これを「保険者間調整」と言います）。該当される方には、「国民健康保険資格喪失後受診に伴う返納金精算に係る同意書（兼委任状）」と「療養費申請書」を送付しますので、必要事項を記入し提出してください。

保険証（又はマイナ保険証や資格確認書）は正しく使いましょう

医療機関等の受診時には、毎回保険証（又はマイナ保険証や資格確認書）を提示してください。
就職や扶養に入るため社会保険に加入したり、天理市外へ転出するなど、加入する健康保険の状況が変更になった場合は、その旨を医療機関等に伝えてください。

（注）月の途中でも同様に医療機関へお伝えください。正しい保険者へ保険給付の請求変更がスムーズに進みます。