年　　　月　　　日　　

　　　天理市長　並河　健　様

住　所（所在地）　　　　　　　　　

氏　名（名称及び代表者の氏名）　　
　　
連絡先　電話　　　　　　　　　　　

　　法定外公共物の占用者の地位を承継したので、天理市法定外公共物管理条例第11条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
及び許可番号	年　　月　　日　天　第　　　号	
法定外公共物の種類		
占用の場所		
被承継人	住　所
氏　名	
承継した理由		
添付書類　地位の承継を確認できる書類（登記事項証明書等）