様式第37号(第31条関係)
太枠内にご記入下さい
年　　月　　日
後期高齢者医療高額療養費支給申請書
被保険者番号	　	氏名	　	
生年月日		個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
電話番号	　	発病又は負傷の理由	　1：第三者行為(交通事故等)　
2：その他(自損事故・疾病等)	

○通帳の口座番号・口座名義人等、記載内容に誤りがある場合、振込ができなくなることがあります。
　提出の際には、今一度記載内容をご確認くださいますようお願いいたします。
振込先	銀行
信用金庫
信用組合
農　  協
(　　　)	　	本店
支店　・　支所
出張所	預金種別	　普通

　当座	
金融機関コード					店舗コード						
口座番号
(７桁で記載して下さい)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人
(カタカナ)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人はカタカナで上段より左づめで記入してください。濁点・半濁点は1字として、姓と名の間は1字あけてください。
　　奈良県後期高齢者医療広域連合長　様
　　　上記のとおり、高額療養費の支給を申請します。
　　　なお、高額療養費の支給後において、高額療養費を調整する必要が生じた場合は、次回給付額と相殺することを承諾いたします。

　　　　　　　　年　　　月　　　日	
申請者　　	住所	　	
(被保険者)	氏名		
　	
後期高齢者医療被保険者と振込先の口座名義人が異なる場合は、下の委任状欄も記入してください。
　　(委任状)
　　私は、下記の者に、次の権限を委任します。
　　　　　　　年　　月　　日に申請した高額療養費の受領に関すること。	
　	申請者
(被保険者)	住所	　	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印		
　	受任者	住所	　	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
		委任者との関係	連絡先電話番号