様式第28号(第22条、第23条、第24条関係)
後期高齢者医療
療養費支給申請書
　受付日　　　　　　年　　　　月　　　　日
　決定日　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	受けた
療養を	被保険者氏名	　		
　	公費負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		生年月日	年　　　月　　　日		
	公費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		入外	　	割合	割　		
　	診療年月	年　　　月　	療養期間	年　　　月　　　日　　から		
	診療日数	　	　	日		年　　　月　　　日　　まで		
　	
　	種類	補装具	　	
	傷病名	添付書類のとおり		
	診療を受けた医療機関等の所在地	添付書類のとおり		
	診療を受けた医療機関名	添付書類のとおり		
	支給申請をした理由	添付書類のとおり		
	発病又は負傷の理由	　1：第三者行為(交通事故等)　　　2：その他(自損事故・疾病等)		
　	
　	療養に要した費用額	　	　	　	　	　	　	　	　	食事回数	　	　	　	　	
	審査認定額	　	　	　	　	　	　	　	　	療養に要した費用額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	一部負担金	　	　	　	　	　	　	　	　	食事標準負担額	　	　	　	　	　	　	　	　		
	支給金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　※後期高齢者医療保険被保険者と振込先の口座名義人が異なる場合は、別紙委任状もご提出ください。	
　	振込先	銀行
信用金庫
信用組合
協同組合
(　　　　)	本店・支店
(　　　　　)	預金種別	普通
当座
(　　　)	　	
			ゆうちょ銀行の場合は３桁の店番をご記入ください				
	口座番号
７桁	　	　	　	　	　	　	　			
	口座名義人
(カタカナ)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　口座名義人はカタカナで上段より左づめで記入してください。濁点・半濁点は1字として、姓と名の間は1字あけてください。	
　	　　上記のとおりに療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。

　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　　奈良県後期高齢者医療広域連合長　様

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

連絡先